Les maladies musculaires ou myopathies se répartissent en deux grands groupes :

v    Les myopathies d'origine génétique qui comprennent :

    Les dystrophies musculaires où, du fait d'une altération primaire des fibres musculaires,

celles-ci se détruisent progressivement.

    Les myopathies congénitales dues à une anomalie du développement et de la maturation des fibres pendant la période foetale.

    Les myopathies métaboliques secondaires à un dysfonctionnement de la voie de dégradation des sucres (glycogénoses), du métabolisme des graisses (lipidoses) ou de la chaîne respiratoire mitochondriale.

v    Les myopathies acquises survenant sur un muscle antérieurement sain, qui regroupent :

    Les myopathies inflammatoires.

    Les myopathies toxiques et médicamenteuses.

    Les myopathies endocriniennes.

v   Les myopathies d'origine génétique.

• Les dystrophies musculaires progressives :

Ce cadre diagnostique sera évoqué devant un déficit lentement évolutif, héréditaire. L'identification de la dystrophie est ensuite guidée par le mode de transmission, l'âge de début et la formule clinique (siège du déficit, hypertrophie ou non des mollets, rétractions, myotonie).

    La Dystrophie myotonique de Steinert :

La dystrophie myotonique de Steiner (DMS) est la plus fréquente des maladies neuromusculaires de l'adulte.
Maladie génétique transmise sur le mode autosomique dominant. Elle atteint 1/7000 et tourche aussi bien les hommes que les femmes.
Plusieurs formes :
---- DSM néonatale paticulièrement sevère (16% des décès)
---- Une forme bénigne, tardive, asymptomatique avec cataracte et calvitie (!!!)
---- La forme classique de l'adulte qui apparaît entre 20 et 30 ans

SEMIOLOGIE :

Trés variable, elle s'exprime par:
---- une atrophie musculaire progressive
---- Une mytonie (retard au relachement musculaire) +++ des mains
Mais elle peut s'exprimer également par:
---- Des troubles cardiaques fréquents (90%)
---- Respiratoires
---- Occulaires (cataracte)
---- Nerveux ++ troubles du sommeil
---- Endocriniens

DIAGNOSTIC :
L'analyse de l'ADN permet de confirmer le diagnostic
Elle autorise le diagnostic prénatal et le conseil génétique mais sans toutefois prédire avec précision la gravité individuelle de la maladie.

 La dystrophie musculaire est une maladie génétique qui se caractérise par une faiblesse et une dégénérescence progressive des muscles volontaires, qui contrôlent les mouvements du corps. Il existe plusieurs formes de dystrophie musculaire. Elles varient selon les muscles atteints, l'âge où apparaissent les premiers symptômes et leur gravité, la rapidité de l'évolution de la maladie et le mode de transmission héréditaire. Les principaux types de dystrophie musculaire sont la dystrophie musculaire de Duchenne, la dystrophie musculaire de Becker, la dystrophie musculaire myotonique ou maladie de Steiner, la dystrophie musculaire congénitale, la dystrophie musculaire des ceintures et la dystrophie musculaire facio-scapulo-humérale. Les plus répandues sont, chez l'enfant, la dystrophie musculaire de Duchenne, et chez l'adulte, la dystrophie musculaire myotonique, ou maladie de Steiner.

                 CAUSES:

La dystrophie musculaire est due à une anomalie d'un gène spécifique à la fonction musculaire. La maladie est héréditaire, et le gène défectueux est généralement transmis de trois différentes façons selon la forme de dystrophie : soit par un seul des deux parents (le gène est transmis par le père ou la mère), soit par les deux parents (le père et la mère transmettent tous les deux un gène défectueux), soit par une mère porteuse de la maladie à un enfant de sexe masculin (les filles ne sont pas atteintes par la maladie mais peuvent à leur tour devenir porteuses).

                 SYMTOMES ET  SIGNES :

Les symptômes de la dystrophie musculaire peuvent apparaître dès le jeune âge, à l'adolescence ou à l'âge adulte selon le type de dystrophie. La dystrophie musculaire de Duchenne, par exemple, se manifeste généralement vers l'âge de deux à cinq ans. En général, on remarque que ces enfants mettent longtemps avant de s'asseoir ou de marcher. Ils ont de la difficulté à se lever du sol ou à monter les escaliers. Ils font des chutes fréquentes et ont tendance à marcher en canard. Malgré la faiblesse des muscles, ceux-ci paraissent hypertrophiés et on remarque souvent un gonflement des mollets. La maladie évolue de façon ininterrompue et vers l'âge de douze ans, les enfants ne réussissent plus à marcher. Au fur et à mesure de la progression de la maladie, les muscles respiratoires sont atteints et l'espérance de vie est diminuée.

La dystrophie musculaire myotonique, ou maladie de Steiner, débute généralement vers l'âge de vingt ou trente ans. Les personnes qui en souffrent éprouvent de la difficulté à relâcher les muscles une fois qu'ils ont été contractés. Au cours de l'évolution de la maladie, les muscles s'affaiblissent progressivement et finissent par s'atrophier. La maladie peut aussi atteindre d'autres organes que les muscles et causer une calvitie précoce, des cataractes , des troubles cardiaques et des complications digestives.

                 TRAITEMENT :

Actuellement, il n'existe pas de traitement de la dystrophie musculaire. Bien que les recherches aient réussi à identifier les gènes responsables de la dystrophie musculaire de Duchenne et de la dystrophie musculaire myotonique, le développement d'un traitement semble complexe. On peut cependant améliorer la qualité et l'espérance de vie des malades. Grâce à la physiothérapie, à l'ergothérapie et à certaines interventions chirurgicales, les personnes atteintes peuvent augmenter leur potentiel de mouvement et compenser leurs handicaps physiques.

Aliments à privilégier et à éviter

La dystrophie musculaire étant une maladie génétique, le régime alimentaire n'a pas d'effet direct sur les symptômes de la maladie. Un régime alimentaire varié, suivant les recommandations du Guide alimentaire canadien, est donc recommandé. Certains problèmes spécifiques peuvent survenir selon le type de dystrophie. Par exemple, dans le cas de la dystrophie musculaire de Duchenne, la perte de mobilité cause généralement de la constipation. On recommande alors de consommer plus de fibres et de boire beaucoup d'eau. Les personnes atteintes de dystrophie musculaire myotonique ont souvent des symptômes qui s'apparentent à ceux du syndrome du côlon irritable : crampes, diarrhée et constipation alternées. On recommande alors de surveiller une éventuelle intolérance au lactose et de diminuer l'apport en fibres, sans pour autant les éliminer du régime alimentaire.

      Dystrophie facio-scapulo-humérale (FSH) de Landouzy-Déjerine :

w Maladie musculaire autosomique dominante mais dont l'expression clinique est extrêmement hétérogène, y compris au sein d'une même famille. Le gène de la FSH n'est pas connu, mais une délétion a été localisée à l'extrémité du bras long du chromosome 4. Dans au moins un tiers des cas, l'anomalie génétique apparaît de novo et ces néomutations correspondent le plus souvent à des formes infantiles graves.

¨ L'âge de début est variable, se situant le plus souvent dans le deuxième décennie. Le symptôme qui amène le plus fréquemment à consulter est une difficulté pour lever les bras. Comme l'indique son nom, cette dystrophie atteint les muscles faciaux, les muscles fixateurs des omoplates et les muscles périhuméraux. L'atteinte faciale est responsable d'une occlusion incomplète des paupières (elles restent entrouvertes pendant le sommeil), siffler est difficile, de même que gonfler les joues. Celles-ci sont flasques et le sourire est asymétrique. Les omoplates sont décollées, mais les deltoïdes sont assez bien préservés. Le relief des sterno-cléido-mastoïdiens est asymétrique lors de la rotation forcée du cou. L'atrophie des biceps et des triceps contraste avec des avant-bras de volume normal.

Classiquement, les muscles des membres inférieurs sont respectés, mais d'une part, il existe des formes de topographie d'emblée facio-scapulo-péronière (avec steppage) et d'autre part, une extension secondaire aux muscles pelvi-fémoraux s'observe dans 20 % des cas.

¨ Le diagnostic de FSH apparaît souvent évident sur la simple analyse clinique : l'hérédité dominante, la répartition du déficit remarquable par sa sélectivité et son asymétrie pour des muscles homologues.

La possibité d'une expression clinique très fruste souligne l'intérêt d'un examen clinique des autres membres de la famille où à défaut des photos de famille permettant d'analyser les traits des visages.

La biopsie musculaire n'est justifiée que dans les formes atypiques.

Le diagnostic de la dystrophie FSH est confirmé par l'analyse génétique moléculaire : le réarrangement dans la région 4q35 consiste en une réduction de taille d'une petite séquence d'ADN. La taille de la délétion est constante d' une génération à l'autre. Il existe une corrélation inverse entre la taille du fragment d'ADN et la sévérité du phénotype.

¨ Certains patients peuvent tirer bénéfice d'une fixation chirurgicale de leurs omoplates sous réserve que la force de leurs deltoïdes soit préservée.

o       Les dystrophinopathies

On désigne sous ce terme l'ensemble des dystrophies musculaires d'hérédité récessive liée à l'X, en rapport avec une anomalie quantitative ou qualitative de la dystrophine. Cette protéine, située à la face interne du sarcolemme, jouerait un rôle stabilisateur pour la membrane de la fibre musculaire lors des phénomènes de contraction. La dystrophine est codée par le plus grand des gènes humains connus, situé sur le bras court du chromosome X.

Les anomalies géniques correspondent pour l'essentiel à des ré-arrangements importants (duplications ou délétions dans 70 % des cas). L'importance de la déficience en dystrophine n'est pas liée à la taille de la délétion du gène, mais à la conservation ou non du cadre de lecture. Dans le cas de la maladie de Duchenne, le cadre de lecture n'est pas respecté et la dystrophine est totalement absente ; dans la myopathie de Becker, le cadre de lecture est respecté et la protéine est donc présente mais le plus souvent tronquée et/ou non fonctionnelle.

    La dystrophie musculaire de Duchenne/Becker

                 Définition:

Dystrophie musculaire de forme héréditaire et affectant surtout les garçons, qui se caractérise par une faiblesse musculaire progressive sans troubles sensitifs associés. L'intelligence est habituellement normale.

                 Qu'est-ce que la dystrophie musculaires de DUCHENNE/BECKER ?

Cette maladie est caractérisée par la dégénérescence de la fibre musculaire striée aboutissant à une atrophie progressive de la plupart des muscles dont la conséquence est un handicap moteur variable selon la forme en cause et le stade d'évolution.

Cette maladie est connue depuis 1868 pour sa forme à évolution rapide (Duchenne de Boulogne) et 1955 pour sa forme à évolution lente (Becker). C'est une des 3500 pathologies héréditaires : elle se transmet sur le mode récessif lié à l'X. La dystrophie musculaire de Duchenne touche un garçon sur 3500 à la naissance ; son incidence est de 169/million d'habitants en France.

                 Quelle en est la cause ?

Depuis 1982, les découvertes s'enchainent avec comme dates de référence :

– 1982, localisation sur le bras court du chromosome X de l'anomalie (bande Xp21.2) ;

– 1986, identification du gène (gène DYS) ;

– 1987, identification de la protéine codée par ce gène DYS : la dystrophine. Son absence ou son anomalie entraîne l'apparition d'une maladie de Duchenne ou de Becker.

L'étude génétique, moyen de compréhension des mécanismes responsables de la maladie, est un outil de diagnostic avant d'être dans le futur un outil de traitement.

                 Comment se manifeste-t-elle et  comment évolue-t-elle ?

Les avis donnés au sujet de l'évolution seront empreintes de doute et d'humilité car les incertitudes sont grandes tant l'évolution a été et sera modifiée grâce aux progrès thérapeutiques.

                 Expression et évolution

L'âge moyen de début est de 3 ans pour la forme à évolution rapide (Duchenne) et de 13 ans pour la forme à évolution lente (Becker). Tous les stades intermédiaires peuvent être observés. Ce début se traduit par une démarche dandinante et l'acquisition d'une course anormale (si celle-ci a été acquise). Cette éventuelle capacité de course sera rapidement perdue. A ce stade on peut déjà observer une hypertrophie des mollets.

Puis on assiste progressivement à l'apparition de difficultés à la marche, dans les escaliers, de difficultés au redressement à partir de la position couchée, accroupie et assise. La démarche se fait hésitante avec risque de chute. Pour limiter celui-ci, le malade ralentit sa vitesse de marche et se cambre afin de rétablir un équilibre devenant précaire vers l'âge de 9 ans pour la forme de Duchenne. En ce qui concerne la myopathie de Becker, la perte de la marche s'observe dans la troisième décennie. Après la perte de la marche, la station assise est marquée, d'une part par les problèmes fonctionnels liés à l'atteinte de la statique du tronc et aux difficultés d'effectuer le mouvement main/bouche pour manger et, d'autre part, par l'altération des fonctions vitales (respiratoires, cardiaques et digestives).

                 LES COMPLICATIONS

Si l'apparition de complications est malheureusement fréquente. L'évolution n'est toutefois pas stéréotypée et nécessite des bilans répétés afin de les dépister. Ces complications, comme nous le reverrons, ne sont pas inéluctables et doivent donc être prises en charge et prévenues autant que possible.

                 Les problèmes vitaux sont différents selon la forme évolutive:

- dans la maladie de Duchenne à évolution rapide, la perte des muscles respiratoires et du tronc entraine une scoliose vers l'âge de 11 ans avec une perte de la capacité vitale (capacité à remplir les poumons d'air). La fonction vitale peut être préservée malgré une incapacité à mobiliser l'air dans les poumons grâce à des appareils de ventilation mécanique (respirateurs). Ce stade est observé à partir de l'âge de 25 ans en moyenne;

- chez les sujets atteints de myopathie de Becker, les détormations du tronc sont moins fréquemment observées et moins évolutives. Il n'existe pas d'insuffisance respiratoire majeure avant 40 - 50 ans.

Les problèmes nutritionnels peuvent être majeurs pour la forme de Duchenne, marqués par une difficulté à avaler avec risque de fausses routes (introduction d'aliments dans les bronches) et pour conséquence une réduction de l'alimentation qui peut aboutir à une dénutrition et à des carences. Dans les formes lentes, ce risque est mineur mais non absent.

Les problèmes cardiaques sont communs aux deux formes; ils sont caractérisés soit par des palpitations, soit par des difficultés d'assurer un bon fonctionnement de la circulation sanguine. Il n'existe pas forcément de liens entre la gravité de la paralysie des muscles et les problèmes cardiaques.

                 Les problèmes orthopédiques:

- dans la forme de Duchenne, la déformation des membres est liée aux anomalies de la croissance secondaire à la paralysie comme la déviation des genoux en dedans. Les autres déformations sont articulaires à la suite du déséquilibre de force entre les muscles les plus touchés et les muscles les moins touchés: ce sont le plus souvent des flexums (attitude en flexion). Certaines déformations sont peu visibles: c'est le cas de la chute progressive de la tête vers l'arrière compensée par une flexion du tronc en avant et une déformation de la mâchoire gênant l'occlusion et donc la mastication.

- dans la forme de Becker, les déformations sont moins évidentes, plus faciles à corriger et parfois absentes dans les formes les plus modérées. Il n'existe aucun trouble de la croissance. La lordose est fréquente contrairement à la scoliose qui reste de toute façon mineure. A l'opposé, dans les formes intermédiaires on trouve souvent des cyphoses. Il faudra bien rechercher des déformations mineures qui passent le plus souvent inaperçues contrairement à la forme à évolution rapide.

Autres complications: différentes anomalies sont souvent négligées car masquées par l'importance du handicap moteur:

- le handicap vésico-sphinctérien. On observe une augmentation du nombre des mictions par jour et une diminution du délai pendant lequel le garçon peut se retenir. Dans les formes lentes, aucun signe n'a été rapporté:

                 les problèmes cognitifs et psychologiques:

¨ le raisonnement peut être d'acquisition lente voire imparfaite. Ces acquisitions sont dysharmonieuses avec certaines difficultés pour certains domaines notamment ceux qui réclament des capacités d'abstraction. La construction de la personnalité dépend de certains facteurs en dehors de la prédisposition génétique.

Certains sujets conservent parfois parfaitement la capacité de se construire une identité, alors que dans d'autres cas on observe un repli sur soi. Il est extrêmement important de faire le tri entre ce qui est intrinsèque au niveau de la personnalité (le repli, les conduites d'évitement) et ce qui est conjoncturel (réponse à l'angoisse, dépression), en évitant de tout imputer à la maladie.

Une source d'angoisse pour le malade est liée à l'anxiété de l'entourage qui se traduit par la volonté de tout ramener au handicap sans l'élaboration d'une distance suffisante. La découverte de la personnalité de la personne handicapée peut être gênée par les a priori stéréotypés qu'on lui décerne. Les sentiment qui en découlent peuvent être ressentis par le malade comme une mise à distance : l'apitoiement, la compassion, etc.

La présence de dystrophine au niveau cérébral fait suspecter un lien éventuel entre l'anomalie génétique et certaines formes de maladie de Duchenne s'accompagnant d'un trouble grave de la communication (pseudo-autisme).

                 Traitements et prise en charge

Le traitement est avant tout palliatif :

Prévention des rétractions, apport des aides techniques, kinésithérapie, surveillance cardiaque, orthopédie. Cette prise en charge pluridisciplinaire est indispensable : elle permet à l'enfant de conserver sa qualité de vie en limitant les conséquences de la maladie. On parle aussi de traitements freinateurs.

Les traitements freinateurs

Ils permettent de ralentir la progression de la maladie. Ce sont :

Les médicaments
- de nombreux médicaments sont proposés pour traiter les muscles périphériques mais ils sont peu efficaces et posent parfois le problème des effets secondaires
- certains médicaments peuvent freiner les anomalies cardiaques (palpitations, insuffisance cardiaque)

La rééducation
- kinébalnéothérapie
- massages (améliorent la circulation et le fonctionnement actif des muscles)
- kinésithérapie (à considérer en fonction de chaque cas)

La chirurgie qui vient en complément de la rééducation si celle-ci a echoué. Elle a pour but de corriger ou rendre acceptable les déformations. La chirurgie du rachis permet notamment de rigidifier la colonne vertébrale dans une bonne position.

L'appareillage qui a pour but de guider le mouvement, de le limiter ou de le supprimer.

La ventilation qui est utilisée pour faciliter la souplesse de la cage thoracique ou pour oxygéner de façon régulière l'organisme. Elle comporte une ventilation nasale de nuit et une ventilation de jour nasale ou buccale voire par trachéotomie si ce moyen est mal toléré et inefficace.

La kinésithérapie respiratoire qui permet le désemcombrement des bronches en cas de surinfection.

Les traitements nutritionnels qui consistent à modifier l'alimentation pour éviter les difficultés qu'ont les malades à avaler. Un traitement précoce (école de déglutition) peut être proposé afin d'éduquer les malades à une mastication efficace et à une déglutition correcte.

Autres dystrophinopathies :

-Formes de gravité intermédiaire entre les deux phénotypes "Duchenne" et "Becker".

-Crampes isolées avec élévation de la créatine kinase sérique.

-Cardiomyopathies dilatées avec ou sans faiblesse musculaire.

Dystrophie oculo-pharyngée.

Affection autosomique dominante dont l'anomalie génétique est l'expansion d'une répétition d'un triplet dans un gène, de fontion inconnue, localisé sur le chromosome 14. Elle se manifeste par l'installation tardive, vers l'âge de 50-60 ans, d'un ptosis sans diplopie associé secondairement à une dysphagie. L'évolution est lente et ce sont les troubles de déglutition qui font la gravité du pronostic.

La biopsie musculaire (deltoide) montre la présence quasi constante de vacuoles bordées et l'étude ultrastructurale met en évidence des inclusions intra-nucléaires spécifiques de cette affection.

Ces patients peuvent bénéficier d'un traitement chirurgical palliatif de leur ptosis et/ou de la dysphagie.

      Les myopathies congénitales

Elles peuvent se manifester dès la naissance par une hypotonie ou ne se révéler qu'à l'âge adulte.

Ces affections ont souvent un caractère familial avec un mode de transmission variable selon les formes.

L'ancienneté de la symptomatologie, le caractère habituellement diffus du déficit, et enfin la faible évolutivité sont les arguments cliniques en faveur du diagnostic de myopathie congénitale.

La biopsie musculaire met en évidence une anomalie de l'architecture interne des fibres permettant de définir le type exact de la myopathie congénitale : cores, bâtonnets, myopathie centro-nucléaire.

      Les myopathies métaboliques.

Elles sont liées au dysfonctionnement de l'une des étapes du métabolisme musculaire. Elles se manifestent soit par un tableau de rhabdomyolyse aigu (cf. supra), soit par une intolérance musculaire à l'effort associant, lors de l'exercice, des courbatures musculaires ou des crampes, une fatigabilité et un essoufflement.

§ Les glycogénoses musculaires sont dues à un déficit enzymatique au niveau de la glycogénolyse ou de la glycolyse. La plus fréquente est la maladie de Mc Ardle (glycogénose type V) de transmission autosomique récessive, se manifestant dès la grande enfance par des crampes d'effort. Le test d'effort sous ischémie montre l'absence de l'élévation normale du lactate dans le sang veineux. L'étude histochimique du muscle objective la surcharge en glycogène et l'absence d'activité myophosphorylasique.

§ Les myopathies par surcharge en lipides. Elles peuvent être dues à un déficit en carnitine, en carnitine-palmityl-transférase (CPT) ou plus souvent à un déficit au niveau de la chaîne respiratoire mitochondriale.

§ Les maladies mitochondriales :  sont caractérisées par un dysfonctionnement de la chaîne respiratoire mitochondriale. Elles s'expriment à tout âge et sont responsables de phénotypes très variés:

- Les délétions uniques de l'ADN mitochondrial sont sporadiques et se manifestent par une ophtalmoplégie externe progressive isolée ou associée à une atteinte pluri-systémique (syndrome de Kearns Sayre caractérisé par une ophtalmoplégie progressive débutant avant 20 ans et une rétinite pigmentaire).

Les mutations ponctuelles des ARN de transfert portés par l'ADN mitochondrial sont d'hérédité maternelle. Elles sont essentiellement associées à des atteintes cérébrales et/ou musculaire progressive (syndrome MELAS associant des pseudo-accidents vasculaires cérébraux et une acidose lactique, syndrome MERRF se manifestant par une épilepsie myoclonique).

Le diagnostic repose sur l'élévation du taux du lactate dans le sang et le LCR (pour les atteintes encéphaliques), et surtout la présence d'agrégats mitochondriaux dans certaines fibres musculaires ("ragged red fibers"). L'étude biochimique du muscle et l'analyse biologique moléculaire de l'ADN mitochondrial complètent ces investigations.

§ Les paralysies périodiques avec dyskaliémie sont des affections autosomiques dominantes caractérisées par la survenue d'accès paralytiques plus ou moins étendus, durant quelques heures, associés à une hypo ou à une hyperkaliémie. Elles sont liées à des mutations de gènes codant pour les canaux ioniques des membranes musculaires.

      Polymyosites et dermatomyosites.

Ces myopathies inflammatoires acquises se manifestent par l'installation subaiguë sur quelques semaines ou mois d'un déficit proximal des membres et assez souvent des fléchisseurs de la nuque. Une dysphagie s'observe dans la moitié des cas. Le déficit s'accompagne une fois sur deux de myalgies spontanées ou déclenchées par la palpation. L'amyotrophie est absente ou modérée par rapport au déficit. Des douleurs articulaires sont parfois observées de même qu'un syndrome de Raynaud.

La présence de signes cutanés caractérise les dermatomyosites : érythème intéressant la face en ailes de papillon, le décolleté et la face d'extension des phalanges, érythème télangectasique péri-unguéal, oedème lilacé des paupières.

Examens complémentaires :

. le syndrome inflammatoire biologique est modéré voire absent (1 cas sur 2).

. l'élévation des enzymes musculaires est inconstante (1 fois sur 2), corrélée à l'intensité des lésions nécrosantes.

. La biopsie musculaire associe des infiltrats inflammatoires mononucléés et des lésions de nécrose des fibres musculaires.

Une affection associée est recherchée systématiquement :

. Connectivite (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie).

. L'association à un cancer (pulmonaire, digestif, gynécologique) doit être évoquée de

principe après 40 ans et est observée dans 10 à 20 % des cas. Elle est plus fréquente dans les dermatomyosites que les polymyosites.

Le traitement par corticoïdes (1 mg/kg/j) permet souvent d'obtenir une amélioration. La posologie est ensuite réduite très progressivement en fonction du résultat clinique et des paramètres biologiques (VS, CK).

Non spécifié
Commentaires (0) :: Poster un commentaire :: Lien permanent :: Envoyer à un ami